关于印发《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病经办管理办法》的通知

来源: 青海省人力资源和社会保障厅 创建时间：2016-08-16 点击量:100 
青人社厅发〔2016〕111号

各市（州）人力资源社会保障局：

　　为进一步加强全省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理，规范经办流程、统一服务标准，根据《青海省人民政府办公厅关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知》（青政办〔2016〕81号）、省人力资源和社会保障厅《关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹有关问题的通知》（青人社厅发〔2016〕105号）要求，结合实际，研究制定了《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病经办管理办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　　　　　　　　 　　　　 青海省人力资源和社会保障厅

　　　　　　　　　　　　  2016年8月16日

青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病经办管理办法

　　第一条 为了进一步加强全省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病（以下简称“门诊慢特病”）管理，规范经办流程、统一服务标准，根据《青海省人民政府办公厅关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知》（青政办〔2016〕81号）、省人力资源和社会保障厅《关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹有关问题的通知》（青人社厅发〔2016〕105号）要求，制定本管理办法。

第二条 本管理办法适用于参加我省城乡居民基本医疗保险并取得门诊慢特病待遇资格的人员。

第三条 本办法所指的门诊慢特病，包括：1.糖尿病、2.高血压、3.恶性肿瘤放化疗、4.慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、5.器官移植术后抗排异治疗、6.慢性支气管炎及肺气肿、7.慢性肺源性心脏病、8.慢性风湿性心脏病、9.冠心病、10.慢性乙型肝炎、11.系统性红斑狼疮、12.类风湿性关节炎、13.慢性肾炎、14.中风后遗症、15.精神病、16.慢性胰腺炎、17.慢性宫颈炎、18.耐药性结核病、19.慢性胃炎、20.消化性溃疡、21.盆腔炎、22.慢性胆囊炎、23.痛风、24.癫痫、25.血友病。

　　第四条 待遇标准

（一）门诊慢特病起付标准为200元，起付标准以上符合规定的医疗费用按照定点医疗机构级别设定报销比例，即，三级定点医疗机构政策范围内报销比例为50%，二级及以下定点医疗机构政策范围内报销比例为70%。

（二）恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病4种病种的统筹基金年最高支付限额为10000元，其他病种每人每年最高支付限额为2000元。同时患多种门诊慢特病的人员，按最高病种限额标准执行。

第五条 申报程序

城乡居民参保人员需申请门诊慢特病待遇的，按以下程序申报：

（1）《鉴定表》领取。可到省内各三级或本市（州）最高级别的定点医院的医保科、参保地医疗保险经办机构领取《青海省城乡居民门诊特殊病慢性病鉴定表》（附件2，以下简称《鉴定表》）及所需鉴定病种审批资料明细单。

（2）病情鉴定。省内就医的患病参保人员，可持本人社保卡、《鉴定表》到省内三级及本市（州）最高级别的定点医院对应科室进行病情鉴定；省外长期居住的，可到居住地三级公立医院对应科室进行病情鉴定，其中精神病、慢性乙型肝炎、耐药性结核病应在专科医院或有精神病、传染病专科的医院鉴定，并按所鉴定病种审批资料明细单提供资料。

（3）资料提交。填写完整的《鉴定表》及资料经鉴定医院医保科审核盖章后，提交参保地医保经办机构申请门诊慢特病待遇核准确认。

第六条 申报材料

参保人员申请门诊慢特病待遇资格核准确认，需同时提交以下资料：

1、社会保障卡复印件；

2、小二寸彩色照片一张；

3、定点医疗机构出具的《鉴定表》及相关资料。

第七条 申请受理

参保地医保经办机构在受理申请时按以下程序进行：

1. 参保人员提供申请资料完整的应予以受理，《鉴定表》及相关资料不完整的不予受理，并一次性告知所需资料。

2.各地医保经办机构在受理参保人员提供的住院和门诊相关资料时应与医疗保险信息系统历史信息库进行比对，比对发现申请资料与历史诊疗记录不一致的可不予受理。

第八条 审核准入

（一）各市州医保经办机构会同本地经办医保服务的商业保险公司（以下简称商保公司）定期集体会审门诊慢特病待遇申请，符合《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格准入标准》（附件1），发放《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗证》，享受相应的门诊慢特病待遇。

（二）慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、盆腔炎、消化性溃疡5种门诊慢性病，规定待遇享受有效期为一年。期满后，未治愈的需再次进行申请。

（三）各市州医保经办机构集体会审门诊慢特病待遇申请结论，按季汇总盖章后上报省社会保险服务局备案。省社会保险服务局根据需要对准入标准执行情况、集体会审制度实施等情况进行核查与抽查。

第九条 就医管理

（一）享受门诊慢特病待遇的参保人员在省内就医，要在省内医保定点医疗机构范围内选择2家定点医院和1家诊所（社区卫生服务站）作为门诊慢特病就医地，选择的定点医疗机构原则上年内不得更改。确因特殊原因需要更改的，由个人提交更改定点医疗机构的书面申请，填写《青海省城乡居民医疗保险门诊特殊病慢性病定点医疗机构申请变更表》（附件3）后，交参保地社会保险经办机构备案并更改定点医疗机构。

（二）享受门诊慢特病待遇的异地居住人员在居住地就医，应选择居住地定点医疗机构的门诊就医，在零售药店发生的费用不予报销。

（三）门诊慢特病医疗费用要符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围标准，门诊慢特病的治疗范围要与该病病种的诊断相符，与病种不相符的费用、目录范围外的费用医保基金不予支付。

（四）门诊慢特病参保人员发生的门诊慢特病医疗费用，其处方药品剂量原则上控制在15天用量以内，对特殊情况可适当延长，最多不超过1个月量。

第十条 费用结算

（一）门诊慢特病的医疗费用是指享受门诊慢特病待遇期内发生的与审批病种相关的药费、检查费和治疗费。

（二）省内就医的，在选定的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用实行即时结算，个人只需支付自费和自付部分。在选定定点医疗机构以外发生的医疗费用统筹基金不予支付。

（三）省外居住就医的，在居住地定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用先由个人垫付，在参保地规定时间内送当地经办商业保险公司核报。

第十一条 监督管理

（一）参保人员申请门诊慢特病待遇应提供真实的相关资料，发现伪造虚假资料的，不予审核；审核准入并已享受门诊慢特病待遇后发现伪造虚假资料的，取消其待遇资格，追回已支付的医保基金。

（二）进行门诊慢特病病情检查的定点医疗机构，应认真填写《鉴定表》，严格按照病种进行检查，出具真实有效的病情资料，弄虚作假的，将按服务协议进行相应的处罚。

（三）经办医保业务商业保险公司要严格执行城乡居民基本医保门诊慢特病政策，及时对定点医疗机构上传的门诊慢特病医疗费用进行审核结算，确保参保人员待遇支付；加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，确保医保基金的合理支出；发现定点医疗机构或参保人员有套取医保基金等违规违法现象，及时上报当地医保经办机构。

（四）各市（州）医疗保险经办机构要加强门诊慢特病的管理，认真落实经办管理相关制度措施，确保政策落到实处取得实效。要加强对商保公司服务经办、费用结算、待遇审核等方面的监管，发现问题及时解决，重大问题随时上报省社会保险服务局。

（五）凡审核通过的参保人员名册及《鉴定表》和相关资料，按要求整理归档。

第十二条　未实行商业保险公司经办医保服务的地区，由当地医保经办机构按本办法实施管理。

第十三条　本办法自公布之日起30日后施行。