青海省人民政府关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知

青政〔2016〕37号 

各市、自治州人民政府，省政府各委、办、厅、局：

《青海省省级职工基本医疗保险实施细则》已经省人民政府批准，现予印发，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 青海省人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　　　　  2016年4月25日

青海省省级职工基本医疗保险实施细则

　　 第一章　总　 则

第一条  为了规范医疗保险关系，维护公民参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费申报缴纳管理规定》《青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》等法律法规和相关规定，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条  省级职工基本医疗保险的参保范围为：省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻青机关企事业单位所有职工和退休（退职）人员。

退职人员是指按照国发〔1978〕104号文件规定办理了退职手续的人员。

第三条　离休人员、一至六级残疾军人（人民警察）和建国前参加工作的老工人（以下简称“享受离休待遇人员”）医疗待遇按原规定执行，医疗费用按原资金渠道解决，符合规定的医疗费用实报实销。

一至六级以上残疾军人指符合民政部、总后勤部“关于印发《军人新旧残疾等级套改办法》通知（民发〔2004〕198号）规定的六级残疾军人，六级伤残人民警察是指原劳动和社会保障部《关于二等乙级以上伤残人民警察医疗待遇问题的通知》（劳社部函〔2002〕19号）文件规定的伤残人民警察，建国前参加工作的老工人指符合（劳人险〔1983〕3号）文件规定的人员。

第二章 管理机构及职责

第四条 省级医疗保险经办机构负责经办省级医疗保险业务，对全省医疗保险各级经办机构进行业务指导。其主要职责是：

(一)负责省本级医疗保险登记、参保人员权益记录、医疗保险待遇支付及提供医疗保险咨询服务工作。

（二）负责对全省医疗保险各级经办机构的业务指导。

（三）具体负责省本级职工各类医疗保险费的征收、医疗保险基金的管理和支付工作。负责省本级离休人员等医疗保障基金的筹集、管理和支付。

（四）汇总审核全省各类医疗保险基金预决算，制定财务管理规定。对全省各类医疗保险基金统计、会计报表汇审上报。

（五）分析全省医疗保险运行情况，提出意见建议，为调整医疗保险政策提供决策依据。

（六）与省级医疗保险定点的医院、社区卫生服务站、诊所（以下简称“医疗机构”）和零售药店签订医疗服务协议，开展考核管理、监督检查等工作。

（七）办理省本级医疗保险有关证件和参保人员转诊、转院、特殊检查、治疗及用药等方面的审核备案业务。

（八）负责全省城乡居民大病医疗保险基金的筹集和管理。

（九）负责省本级道路交通事故救助基金的管理和支付。

第五条 定点医疗机构和定点零售药店要建立医疗保险管理组织。其主要职责是：

（一）积极宣传医疗保险政策。

（二）制定并落实医疗保险服务协议具体管理措施。

（三）改进完善本单位对医疗保险制度规定和严格执行医疗服务协议。

第六条 用人单位要建立医疗保险管理组织，配备专（兼）职医疗保险管理人员。其主要职责是：

（一）积极宣传医疗保险政策。

（二）负责本单位医疗保险登记、申报及医疗保险费缴纳和参保人员医疗费报销等医疗保险经办相关事宜。

（三）负责医疗保险相关业务咨询。

第三章 医疗保险申报

第七条 用人单位应当自用工之日起30日内为其职工申请办理医疗保险登记并缴纳医疗保险费。医疗保险当期缴费，当期享受待遇，过期不再办理补缴医疗保险费业务。参保人员的养老保险与医疗保险缴费单位主体必须一致。

第八条 用人单位应当按月在规定期限内到省级医疗保险经办机构办理缴费申报。在一个缴费年度内，用人单位初次申报后，其余月份可以只申报变动情况，未发生变动的，省级医疗保险经办机构按初始月份申报事项内容核定其应缴纳的医疗保险费。

第九条 职工应缴纳的医疗保险费应由用人单位代为申报。代职工申报的缴费明细以及变动情况应当经职工本人签字认可，由用人单位留存备查。

第十条 用人单位在年度内未按照规定申报应缴纳医疗保险费数额的，省级医疗保险经办机构暂按该单位上月缴费数额110%确定应缴数额；没有上月缴费数额的，省级医疗保险经办机构暂按该单位经营状况、职工人数、全省上年度在岗职工平均工资等有关情况确定应缴数额。用人单位补办申报手续后，由省级医疗保险经办机构按照规定清算。

第十一条 用人单位因不可抗力不能按期办理缴费申报的，可以延期申报；不可抗力情形消除后，应当立即向省级医疗保险经办机构以书面形式备案。省级医疗保险经办机构查明事实情况后予以核准。

第四章 医疗保险基金筹集

第十二条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费费率按下列规定执行：

（一）参加基本医疗保险统账结合模式的用人单位缴费率分为6%、10%两档（省级行政事业单位基本医疗保险单位缴费率为10%）；职工个人缴费费率为2%，退休人员个人不缴费。

（二）缴费困难企业，可按照适当降低缴费率，只建住院统筹基金，不建个人账户的办法参加基本医疗保险，缴费率为4.2%，职工及退休人员个人不缴费。

　　 (三) 用人单位按6%、4.2%费率缴费的，职工退休时由用人单位按全省上年度在岗职工平均工资的30%缴纳一次性医疗保险费。

第十三条 缴费有关规定：

（一）基本医疗保险以职工个人上年度工资总额核定缴费基数，缴费基数不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，低于60%的按60%为缴费基数；超过全省上年度在岗职工平均工资的300%，按300%为缴费基数。单位缴费基数为职工缴费基数之和。

（二）职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。包括计时工资、计件工资、奖金、加班加点工资、津贴、补贴以及特殊情况下支付的工资等项目。凡是国家统计局有关文件没有明确规定不作为工资收入统计的项目，均应作为医疗保险缴费基数。

（三）最低缴费年限：职工退休时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年，且实际缴费年限不低于15年。缴费年限未达到上述规定的，用人单位和个人须按本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率一次性补缴至规定年限。

第十四条 省级机关、企事业单位、社会团体享受离休待遇人员医疗费，由省财政厅参照上年度上述人员的人均支出费用核定缴费标准，医疗费由省财政全额代缴。中央驻青单位由用人单位全额缴纳。

第十五条 职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。用人单位依法履行代扣代缴义务时，任何单位或者个人不得干预或者拒绝。

用人单位应当在当月申报完毕后的5个工作日内缴清单位和代扣个人的医疗保险费（单位缴纳部分现由财政代缴的，待条件成熟后实施）。未按时足额代缴的，省级医疗保险经办机构应当责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，并自欠缴之日起按日计算0.5‰的滞纳金。用人单位不得要求职工个人承担滞纳金。

第十六条　省级医疗保险经办机构应及时、完整、准确记录用人单位及其职工的缴费情况，并将缴费情况定期告知用人单位。用人单位应当按月将缴纳医疗保险费的明细情况告知职工本人。同时，应当每年向本单位职工代表大会通报或者在本单位显著位置公布本单位全年医疗保险费缴纳情况，自觉接受职工监督。

省级医疗保险经办机构应当至少每年一次向社会公布医疗保险费征收情况，接受社会监督。

第十七条 企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的医疗保险费。

第十八条 用人单位因各种原因欠缴医疗保险费的，按《社会保险费申报缴纳管理规定》中未按时足额缴纳社会保险费的相关条款进行处置。

第五章 个人账户和社会统筹基金的建立与管理

第十九条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，省级医疗保险经办机构为统账结合模式参保的用人单位职工和退休人员及单建统筹模式参保单位的退休人员建立个人账户。参保人员个人缴纳的医疗保险费全部计入本人个人账户。

第二十条 在职职工以本人当年缴费基数的一定比例划入个人账户。退休人员以上年度养老金为基数按一定比例划入个人账户，养老金超过上年度全省在岗职工平均工资300%的，按300%为基数划入个人账户。

（一）10%缴费的用人单位个人账户划入比例：在职职工35岁以下为1.5%，35岁（含）至44岁2%，45岁（含）及以上4%，退休人员5%。

（二）6%缴费的用人单位个人账户划入比例：在职职工35岁以下1％，35岁（含）至44岁2％，45岁（含）及以上2.5％，退休人员为4％。

（三）按4.2%缴费的用人单位个人账户划入比例：在职人员不建立个人账户，退休人员为4％。

用人单位缴清医疗保险费后，省级医疗保险经办机构及时划入个人账户资金。未按时足额缴纳医疗保险费的个人账户资金暂缓划入。

第二十一条 用人单位缴纳医疗保险费划入个人账户后的余额计入医疗保险统筹基金。

第二十二条 个人账户本金和利息为个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。

（一）基本医疗保险关系转移到其他统筹地区的，个人账户可随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性拨原参保单位，由单位负责支付给本人。

（二）按规定办理了异地安置的参保人员，其个人账户累计余额次年年初由单位统一提取发放。

（三）参保人员死亡的，单位经办人在确认其医疗费结算完毕后须及时办理医疗保险注销手续。个人账户结余资金一次性支付到用人单位，由单位负责支付给其法定继承人。因单位未及时申报办理注销其基本医疗保险关系，造成参保人员个人账户多划入的部分，在办理个人医疗保险注销时予以扣回，无法扣回的由其所在单位负责追回。

（四）已办理医疗保险注销手续的，个人账户自注销之日起3年内未发生支付事宜的，个人账户结余并入医疗保险统筹基金。

第二十三条 医疗保险基金

（一）职工基本医疗保险基金实行专户储存，专款专用。

（二）基本医疗保险基金计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

（三）基本医疗保险基金及利息不缴纳税费。

第六章 医疗保险待遇

第二十四条　门诊医疗保险待遇

（一）普通门诊：个人账户用于支付本人普通门诊的医疗费用，超支自理。个人账户历年结余资金（不包括当年划入资金）也可用于支付统筹基金报销时个人自负（政策范围内的自负）和自费部分的支出。

（二）享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员，其发生的治疗相应病种且符合规定的门诊医疗费，由统筹基金或公务员医疗补助资金按政策规定进行报销。

第二十五条 参保人员发生的住院医疗费统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。

住院医疗费用统筹基金起付标准按医疗机构等级制定不同标准，起付标准随社会经济发展水平动态调整。本年度内再次住院起付标准依次递减。具体起付标准如下：

                                                   按10%缴费的参保人员住院起付标准

　 注：年度内住院三次及以上的，不再设起付线。

                                                       按6%、4.2%缴费的参保人员住院起付标准

第二十六条 统筹基金主要用于支付起付标准以上住院费用，采取年度内分段累加计算。

按10%缴费的参保人员政策范围内统筹基金报销比例表

　6%、4.2%缴费的参保人员政策范围内统筹基金报销比例表

第二十七条 参保人员一次住院治疗超过90天的按第二次住院计算。住院治疗的跨年度医疗费用，按第二年首次住院结算。

第二十八条 年度内累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合规定的医疗费可通过大额医疗补助、公务员医疗补助和大病医疗保险进行补助。

第二十九条　享受离休待遇人员每人每年发放一定数额的医疗周转金，年度内未用完的节约归己。超过部分在政策规定范围内的实报实销。

第三十条 有下列情况之一的，住院医疗费个人先自负10％，然后按规定比例报销。

（一）符合规定转外地治疗产生的医疗费。

（二）省外异地安置的参保人员因病情需要，由当地最高级别的定点医疗机构出具转院证明转异地医疗机构治疗产生的医疗费。

（三）参保人员临时性外出在省外出现急性病或慢性病急性发作产生的医疗费。

（四）一个年度内因工作变动，在省外挂职等情况产生的医疗费。

第三十一条 基本医疗保险用药及治疗按照我省确定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准执行。

第三十二条 以急诊、抢救在非定点医疗机构就诊的医疗费，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第三十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险和生育保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由社会公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

第三十四条　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不负担或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第七章　医疗管理

第三十五条 实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。参保人员在与省级医疗保险经办机构签订服务协议的定点医疗机构就医、定点零售药店购药。

居住省外的参保人员根据实际需要，选择当地医疗保险定点医疗机构就医。定点地区选定后一年内不予变更，次年需要变更定点地区，年审时由单位经办人办理定点变更手续。

第三十六条 参保人员患病，必须持社会保障卡到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药。

第三十七条 居住在西宁地区的参保人员住院时，凭定点医院入院通知单到单位领取《职工医疗保险住院医疗费记账结算表》后，在定点医院办理住院手续。

第三十八条 严格执行《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》的相关规定。

第三十九条 参保人员因病情需要转外地治疗时，需持具有转外资格的医院出具病情介绍、《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转院审批表》（必须由医院主管医保院长签字、医保科盖章）和参保单位的转外证明，到省级医疗保险经办机构办理转外手续。未办理转外手续的按相关规定降低报付比例。

第四十条 省级医疗保险经办机构每年年初与定点医疗机构和零售药店签订医疗服务协议，并开展定期或不定期监督、检查。年终根据定点医疗机构和零售药店医疗服务协议履行情况进行考核。检查过程中定点医疗机构和零售药店应积极配合，主动提供相关资料，检查结果与年终考核挂钩。

第八章 医疗保险费的结算和监督

第四十一条 定点医疗机构、零售药店与参保人员的结算：

（一）参保人员在定点医疗机构门诊就医、零售药店购药的医药费需持社会保障卡结算，发生的现金不予报销。

（二）参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用持社会保障卡结算。

（三）享受离休待遇人员在本人选择定点医疗机构和零售药店发生的医药费，用社会保障卡结算。

（四）参保人员现金垫付的医药费应在当年及时报送省级医疗保险经办机构核报，现金垫付医药费报送截止日期为每年的12月20日（遇节假日顺延）。逾期报送的医药费不再报销。参保人员在每年12月份结算、无法及时报送的现金垫付医药费，可在下一年度内按规定报销。

第四十二条 定点医疗机构应在每月月底前将本院出院的所有省级医疗保险参保人员《职工医疗保险住院医疗费用记账结算表》及相关表格报送省级医疗保险经办机构。省级医疗保险经办机构每月定时对定点医疗机构、零售药店拨付上月审核确认的医疗费用。

第四十三条 成立由用人单位代表、参保人员代表、以及工会代表、专家等组成的医疗保险监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第四十四条 任何单位和个人挪用、骗取医疗保险基金的，依法予以处理。

 第九章附 则

第四十五条　本细则由省人力资源和社会保障厅负责解释。

　　  第四十六条　本细则自2016年6月1日起实施，有效期至2021年5月31日。2000年12月28日省人民政府印发的《青海省省级职工基本医疗保险实施细则》同时废止。